Cienie i blaski pracy terapeutycznej z dziećmi- rozmowa z p. dr Dorotą Solecką

MP: Jest Pani psychologiem, doktorem nauk medycznych, certyfikowanym psychoterapeutą ale też certyfikowanym specjalistą Terapii Środowiskowej PTP i pracuje Pani w Zespole Leczenia Domowego Kliniki Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Z jakiego powodu są do Pani najczęściej kierowane dzieci?

Warunkiem konsultacji i terapii w tym miejscu jest uzyskane wcześniej skierowanie od psychiatry, do którego osoby trafiają m. in. z zalecenia psychologa szkolnego, kuratora, bądź w związku z decyzją samych rodziców Oznacza to, że spotykamy się z dziećmi i młodzieżą, które wcześniej miały już wizytę u lekarza tej specjalności.

Można powiedzieć, że dzieci i młodzież, które zgłaszają się do nas mają już rozpoznane zaburzenie lub skierowane są w związku z przechodzeniem w sposób nasilony kryzysu dojrzewania czy pojawienia się różnego rodzaju trudności. Czasami mają dłuższą historię poszukiwania pomocy lub leczenia, na przykład na oddziale młodzieżowym w naszym szpitalu. Trafiają do nas również dzieci i młodzież, które, co się okazuje w procesie diagnozy i terapii, doświadczały przemocy,a w tym przemocy w rodzinie, przemocy rówieśniczej lub seksualnej.

W ramach zespołu prowadzona jest zarówno terapia indywidualna, jak i rodzinna, gdzie spotkania rodzinne odbywają się z udziałem dwóch psychoterapeutów w ambulatorium lub w miejscu zamieszkania rodziny.

MP: U osób dorosłych często diagnozowane są zaburzenia lękowe, czy zaburzenia nastroju. Czy wśród dzieci występują takie same zaburzenia co u osób dorosłych? Czy wyglądają one podobnie czy też mają inną postać? Czy w okresie dziecięcym występują jakieś specyficzne zaburzenia, których nie zdiagnozujemy w dorosłości?

U dzieci i młodzieży mogą występować te same zaburzenia, jakie diagnozuje się u osób dorosłych. Jednocześnie należy brać pod uwagę odmienność ich obrazu klinicznego i przebiegu, które są zależne od etapu rozwoju dziecka. Na przykład depresja u nastolatka może mieć postać pełnego epizodu depresyjnego, tak jak ma to miejsce u osoby dorosłej. Z tym, że depresją możemy nazwać także reakcje nastolatka na wyzwania rozwojowe związane z dojrzewaniem. Poza tym w wieku rozwojowym może zdarzyć się, że depresja przybierze postać maski na przykład w postaci dolegliwości somatycznych. Nastolatek z depresją może być osobą, u której na plan pierwszy wysuwają się dolegliwości fizyczne, takie jak ból głowy lub brzucha, a nie przygnębienie i apatia.

Należy także zaznaczyć, że w klasyfikacjach zostały opisane dwie grupy zaburzeń, które pojawiają się w dzieciństwie: zaburzenia rozwoju psychicznego, takie jak na przykład autyzm dziecięcy oraz zaburzenia zachowania i emocji, jak na przykład lęk przed separacją.

MP: Często w czasie terapii dziecka, równie mocno w sam proces zaangażowani są jego rodzice. Czy uwzględnianie całego systemu rodzinnego w czasie terapii, jak ma to miejsce w podejściu systemowym jest ważne – i dlaczego? Jakie są plusy i minusy takiego aktywnego uczestnictwa rodziców?

Uwzględnianie rodziców ma miejsce od samego początku terapii, ponieważ dziecko czy nastolatek będące osobą niepełnoletnią muszą zgłosić się na wizytę w obecności rodzica lub opiekuna prawnego. Spotkanie z rodzicami stanowi więc wstęp do większości decyzji terapeutycznych podejmowanych przez specjalistę. Ponadto rodzice są niezbędni, aby udzielić terapeucie wywiadu na temat przebiegu rozwoju swojego dziecka. W związku z tym można powiedzieć, że są oni ekspertami od swojego dziecka, ponieważ znają je najdłużej i mają największą wiedzę o nim. Należy również podkreślić, że bez względu na podejście terapeutyczne konieczne jest ustalenie pomiędzy terapeutą a rodzicem/rodzicami kontraktu dotyczącego terapii.

Natomiast w przypadku terapii rodzin, udział rodziców zawiera się w samej pracy terapeutycznej. W tego rodzaju terapii główną zaletą obecności rodziców i ich aktywnego udziału jest to, że te zmiany, których dokonają członkowie rodziny, na przykład w postępowaniu, myśleniu o dziecku lub w relacjach między sobą, będą miały wpływ na funkcjonowanie dziecka.

Oznacza to, że zmiany, których dokonają członkowie rodziny mogą skutkować poprawą w zakresie objawów u dziecka.Jednakże z drugiej strony, aktywny udział rodziców, którzy będą wymuszać na innych członkach rodziny swoje racje, może wiązać się z utratą neutralności po stronie terapeuty. Podkreślić trzeba, że relacja między psychoterapeutą a rodzicami powinna być poddawana częstej refleksji i regularnej superwizji. To, co dzieje się w tej relacji może torować lub powstrzymywać proces leczenia.

MP: Czy terapia dzieci jest łatwiejsza, czy trudniejsza niż praca z człowiekiem dorosłym? Jakie są elementy pracy z dzieckiem i co w pracy terapeutycznej z dzieckiem jest według Pani najtrudniejsze?

Przyglądając się wyborom psychoterapeutów, a także psychologów i psychiatrów, można zauważyć, że te grupy zawodowe częściej decydują się na pracę z osobami dorosłymi, czyli ogólnie chętniej do kontaktu wybierana jest osoba pełnoletnia.

Praca z dzieckiem wymaga przede wszystkim uwzględnienia najbliższego otoczenia dziecka. Nawet jeśli terapeuta pracuje tylko z dzieckiem, to musi spotkać się z rodzicem, ponieważ dziecko nie przyjdzie samodzielnie na konsultację. Co więcej, terapia dziecka wiąże się z innymi regulacjami prawnymi niż w przypadku terapii pacjentów dorosłych. W tworzeniu kontraktu i procesie terapii terapeuta musi uwzględnić rodziców i dynamikę relacji rodzinnych. To właśnie stopień i granice rodzicielskiego zaangażowania w terapię należą do bardzo złożonych decyzji terapeutycznych, które musi podjąć specjalista.

W terapii dzieci i młodzieży istotna jest wiedza na temat specyfiki rozwoju w danym okresie i obrazu klinicznego poszczególnych zaburzeń. Nie mniej istotne są decyzje związane przeprowadzeniem diagnozy i z wyborem narzędzi diagnostycznych. To kopalnia wiedzy i umiejętności, które trzeba posiąść.

W pracy terapeutycznej z dzieckiem do najtrudniejszych elementów zaliczyłabym zbudowanie przymierza z rodzicami. Zachowania po stronie rodziców, które naruszają kontrakt terapeutyczny polegają na przykład na wielokrotnym, nagłym i niezrozumiałym w przyczynach dla dziecka, odwoływaniu spotkań. Może się zdarzyć, że rodzice zniszczą przymierze i co za tym idzie także terapię. Kolejną trudną sprawą jest zrozumienie niezaspokojonych potrzeb dziecka, które często kryją się pod jego niepożądanymi zachowaniami. Również nieprosta jest kwestia podejmowania decyzji związanych z wyborem konkretnych interwencji terapeutycznych względem dziecka. Wszystko to przekłada się na obciążenie emocjonalne związane z pracą z dzieckiem i jego rodziną, które jest większe niż w pracy z dorosłymi.

MP: Wiele dzieci jest nieśmiałych w pierwszych kontaktach z osobami których nie zna- na przykład psychologiem. Co w takiej sytuacji, kiedy dziecko nie chce z nami współpracować, czy psycholog ma jakieś specjalne metody które pomogą mu w nawiązaniu kontaktu? Jeżeli tak – to jakie?

Jest kilka istotnych czynników, o których pamięta psycholog na pierwszym spotkaniu. Jest to potrzebny indywidualnie każdemu dziecku czas na oswojenie się z nowym miejscem i nową osobą, czyli czas na nawiązanie kontaktu. Aby zminimalizować lęk lub nieśmiałość dziecka nie musimy zaczynać pierwszej rozmowy od pytań skierowanych wprost do dziecka. Podczas pierwszego spotkania w celu uwzględnienia obecności dziecka możemy zadać najprostsze pytania, na przykład o imię i wiek dziecka. Jeśli jest chętne odpowiadać, można je poprosić o przedstawienie z imienia i zawodu swoich rodziców. Można powiedzieć, że to będzie taki miniquiz: „A powiedz ile lat ma twoja siostra?” czy „Ciekawe, jak wabi się ten wasz kot” itp.

W trakcie takiej konsultacji istotnym zadaniem psychoterapeuty jest dbanie o postrzeganie dziecka w całości.Polega to na uwzględnieniu w poznawaniu i rozumieniu dziecka nie jego tylko problemów, czy zgłaszanych objawów, ale także wydobycie jego zasobów, mocnych stron oraz właściwości zgodnych z prawidłowym rozwojem. Dopiero taki wielobarwny obraz dostarcza pełnej informacji o funkcjonowaniu dziecka oraz podstaw do formułowania hipotez terapeutycznych.

Kolejną istotną kwestią jest to, jak dziecko odbiera wizytę u specjalisty. Ważne są tutaj przekonania dziecka, a w tym szczególnie poczucie, że dziecko nie przyszło do psychoterapeuty za karę. Nikt z nas nie lubi być w roli winnego czy oskarżonego, a kiedy czujemy że ktoś nas osądza, to zaczynamy się bronić. W sytuacji, kiedy dziecko odbierze naszą wizytę jako karę, to analogicznie do reakcji człowieka dorosłego, zacznie przyjmować postawę obronną. W takiej sytuacji pytania takie jak, „dlaczego tu jesteś?”, “czy znasz kogoś, kto chodzi do psychologa?” lub “po co jest psycholog?” i pomoc w zbudowaniu adekwatnej do wieku dziecka odpowiedzi, mogą rozwiać wątpliwości dziecka i pomóc w tworzeniu się poczucia bezpieczeństwa.

Nieśmiałemu dziecku może też pomóc obecność rodziców w trakcie spotkania z terapeutą. Dziecko obserwując swoich rodziców zauważa, że są oni w stanie stawić czoła problemom, co może spowodować wzbudzenie podobnych postaw u dziecka. To właśnie otwarta postawa rodziców i szczerość w kontakcie ze specjalistą pozwalają dziecku czuć się swobodniej w gabinecie. Nie mniej ważne jest także to, co czuje terapeuta do rodziców oraz czy poddaje to refleksji, ponieważ stosunek emocjonalny terapeuty względem opiekunów, może być wyczuwalny dla dziecka. Dziecko będąc lojalne wobec swoich rodziców nie będzie chciało współpracować z psychoterapeutą, który jest pełen niechęci czy negatywnych emocji wobec jego opiekunów.

Natomiast, zastanawiając się z kim i kiedy rozmawiać, należy wziąć pod uwagę przede wszystkim wiek i gotowość dziecka do pozostania w gabinecie bez rodzica. Dla mniejszych dzieci może być to początkowo trudne, dlatego nie należy na siłę przyspieszać tego etapu. Natomiast dla nastolatka możliwość odbycia rozmowy, a w tym szczególnie takiej bez obecności rodzica, może być niezbędna i kluczowa dla przebiegu terapii.

MP: Melanie Klein uważała, że zabawa jest dobrą formą pracy z dzieckiem. Co wg Pani miała na myśli Melanie Klein? Czy używa Pani różnych form zabawy gdy Pani pacjentem jest dziecko?

Melania Klein uważała, że zabawa w terapii dzieci jest odpowiednikiem wolnych skojarzeń w terapii osób dorosłych. Wprowadzone przez nią określenie technika zabawowa oznaczała interpretowanie przeniesienia w sytuacji analitycznej i wnioskowanie o relacjach z postaciami rodzicielskimi. Analizie w przeniesieniu podlegać miało to, czym się bawi dziecko, w jaki sposób się bawi oraz powody zmiany aktywności. Moment przerwania zabawy jest wówczas interpretowany przez terapeutę jako obrona, czyli odmowa odpowiedzi. Można ją przetłumaczyć na wypowiedź werbalną brzmiącą: „Nie chcę z tobą o tym rozmawiać”.

Można powiedzieć, że wszyscy terapeuci dziecięcy są zgodni co do tego, że zabawa to forma zachowania się i sposób komunikowania dziecka z otoczeniem. Zabawa stanowi więc środek ekspresji dziecka. Z tego względu kluczowe w psychoterapii małych dzieci jest traktowanie zabawy jako formy porozumiewania się oraz wprowadzanie refleksji nad przekazywanymi przez dziecko komunikatami. Szczególnie przydatna jest zabawa w odgrywanie ról, jak i rysowanie. Zabawa może być także metodą służącą do zaangażowania dziecka w terapeutyczne doświadczenia polegające na ćwiczeniach praktycznych i uczeniu się nowych umiejętności.

Natomiast u nastolatka, który rozwojowo jest na etapie zaawansowanych umiejętności komunikacji werbalnej,najważniejszą formą porozumiewania się w terapii jest rozmowa. Trzeba wspomnieć, że zdarza się, że adolescent poprzez zachowanie ujawnia sprawy przez siebie niewypowiedziane, dlatego wówczas terapeuta może próbować nazywać i interpretować jego afekt.

MP: Z przeprowadzonego przez EZOP badania epidemiologicznego wynika, że u prawie co czwartego Polaka w wieku 18-65 lat (23.4 % ) w ciągu całego życia wystąpiło przynajmniej jedno zaburzenie psychiczne. Jak ta sytuacja wygląda wśród dzieci- czy istnieją dane, które wskazują na liczbę dzieci cierpiących na zaburzenia psychiczne i trudności emocjonalne?

Wśród dzieci i młodzieży narastają wszystkie zaburzenia psychiczne rozpoznawane w tej grupie. Problemy emocjonalne dotyczą co trzeciej niepełnoletniej osoby, a co dziesiąta wymaga specjalistycznego leczenia.Najbardziej znaczący wzrost można zaobserwować w odniesieniu do zaburzeń lękowo-depresyjnych. Wysoki wskaźnik dotyczy również samouszkodzeń, a liczba podejmowanych prób samobójczych wciąż rośnie. Podobna sytuacja dotyczy całościowych zaburzeń rozwojowych (na co wskazują dane europejskie).

Warto także wyszczególnić problem uzależnień. W ostatnim czasie wzrosła znacznie liczba uzależnień od nowych mediów, internetu i telefonów komórkowych. Z nimi związany jest z kolei problem mniejszych kompetencji emocjonalno- społecznych u dzieci i młodzieży. Jeśli przyjrzymy się bardzo modnej wśród dzieci i młodzieży aplikacji Snapchat, to zobaczymy, że nie oferuje ona przestrzeni na komunikację między ludźmi. Komunikator ten służy wysyłaniu zdjęć lub filmów jako odpowiedników komunikatów słownych, które znikają po określonym czasie (zamiast napisać “idę do szkoły”, dziecko wysyła filmik prezentujący swoją drogę do szkoły). Trudno tu mówić o relacji i reaktywności osób względem siebie. Miejsce mentalizacji i dialogu zajmuje izolowany, jednokierunkowy i wizualny przekaz.

Dziękujemy bardzo za rozmowę, a wszystkich zainteresowanych poznaniem praktycznych aspektów pracy z dziećmi i młodzieżą zapraszamy na warsztat prowadzony przez naszego specjalistę.